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NewsPoints P : déjà 30 outliers verbalisés !

Points P : déjà 30 outliers verbalisés !

Les points P, c'est ce mécanisme quasiment diabolique mis au point par la SMD de Michel Devriese en 2013 pour sanctionner les "outliers" (les dentistes au chiffre d'affaires hors norme).

Dans un premier temps, Securimed a réussi à faire échec à ce mécanisme en 2014, mais la loi coordonnée a ensuite été modifiée en son article 35 et le Conseil d'Etat l'a finalement validé en mai 2017 :

Arrêt du Conseil d'Etat (en PDF)

Une trentaine de dentistes sont récemment — début octobre 2018 — tombés dans ses filets : il suffit notamment de dépasser les 46.000 points P sur l'année calendrier 2016.

Cela correspond <em>grosso modo</em> à un profil INAMI[1. N'interviennent évidemment pas les TM, suppléments et actes non remboursés.] de 360 à 400.000 euros selon la nature de l'activité : généraliste, prothésiste, orthodontiste, etc.

Dans la pratique, ce sont les OA via l'AIM, qui préviennent le SECM, lequel rédige alors un procès-verbal de constat <span style="text-decoration: underline;">sur pièces</span> (le SECM ne procède à aucune enquête ni audition de patients).

Un inspecteur du SECM contacte préalablement chaque dentiste concerné afin d'obtenir les coordonnées postales de sa société... à laquelle, seule, le procès-verbal sera adressé.

Les procès-verbaux de constat que nous avons pu examiner portent tous sur l'ensemble de l'année 2016, car cette période est la plus "rentable" pour le SECM (mais des seuils mensuel à 5.000 et trimestriel à 13.000 points P existent également) ; en annexe du PVC figure... un CD contenant toutes les prestations !

Et les sanctions sont lourdes : le dentiste "outlier" devra non seulement rembourser les prestations excédant les différents plafonds, mais aussi acquitter une amende administrative pour prestations non conformes.

Il est d'ailleurs difficile de prévoir la hauteur de cette amende, car la situation est tout à fait inédite : elle pourrait être légère[2. Une sanction légère voudrait toutefois dire que le jeu en vaut la chandelle (l'indu est en effet fiscalement déductible), même si les chances d'être pris dans les mailles du filet des points P sont de l'ordre de 100%...] (il n'est pas formellement établi que les prestations n'aient pas été réalisées...), comme elle pourrait également s'établir à quelque 100% dont 50% effectifs (la présomption de fraude ou de malfaçon est irréfragable[3. Le dentiste ne peut même pas tenter de démontrer que ses prestations excédentaires sont réelles et exécutées selon les règles de l'Art !]).

Un dentiste introduisant 60.000 euros au-delà du seuil annuel des 46.000 points P en 2016 devrait ainsi rembourser... 90.000 euros !

Et après l'année 2016, il y aurait 2017... et ainsi de suite : l'outlier est entré dans un engrenage dont il aura bien du mal à s'extirper !

En réalité, en cette fin d'année 2018, le dentiste hors norme a vraiment intérêt à prendre congé, d'autant que le sursis partiel accordé à l'occasion de sa première condamnation serait révoqué et que l'amende administrative serait finalement — vu les récidives récurrentes — portée à son maximum, soit 150% !

Curieusement, le SECM applique une règle de trois (CA INAMI x 46.000/Points P) pour déterminer l'indu, alors qu'il devrait en principe chiffrer celui-ci sur base de la valeur des prestations attestées après le dépassement des différents seuils (p.ex 46.000 pour une année civile).

En effet, la valeur du point P n'est pas univoque (elle diffère d'une catégorie d'actes à l'autre) et la masse des points P n'est donc pas fongible.

Sans doute le logiciel permettant au SECM d'effectuer ces calculs n'est-il pas encore au point...

Comment se protéger ?

En ne dépassant pas les seuils, en engageant un ou deux stagiaires possédant un numéro INAMI... ou — éventuellement — en différant une partie de sa facturation tiers-payant : le dentiste dispose en effet d'un délai de deux ans pour introduire ses prestations.

Dans l'exemple ci-dessus, le dentiste pouvait encore porter en compte ses prestations d'octobre 2016... jusqu'à fin octobre 2018 !

Comment se défendre ?

En contactant d'urgence Securimed au 0477 534 777.

En effet, la méthodologie suivie par le SECM nous semble dépourvue de fondement juridique.

© Securimed 2018

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